世界家庭医生
日宣传活动
典型案例（二）
“大姐，恭喜您顺利生产，家里添了小宝贝，我们是彭家寨镇卫生院“医心相伴”家医团队。今天特地过来做产后访视，给您检查恢复情况，也看看宝宝的生长状态，再教您一些母乳喂养和产后康复的小技巧。”一句亲切的主动问候，拉开了“医心相伴”家医团队全周期、零距离健康守护的温暖序幕。
彭家寨镇卫生院“医心相伴”家庭医生团队，由3位经验丰富、责任心强的医护人员组成，团队成员马丽萍，主治医师，从事基层临床工作12年，擅长高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病规范化管理，熟练处理感冒、肺炎、胃肠炎等常见疾病，具备丰富的孕产妇保健及妇科常见病诊疗经验，诊疗细致严谨，服务暖心周到，获得辖区居民广泛认可与信赖。团队成员陈永芳，护师，公卫科主任，曾于三甲医院从事临床护理工作，专业基础扎实，临床经验丰富，全面统筹负责公共卫生科管理工作，深耕家庭医生签约、慢病健康管理、老年健康体检、健康宣教等重点公卫业务，积极将三甲医院标准化服务理念融入基层日常管理，综合统筹能力与业务实操能力突出。团队成员闫梅，护师，从事基层护理与公共卫生工作5年，熟练掌握居民健康档案管理、慢病随访、体检保障、上门履约及健康宣教指导等各项业务，工作耐心细致、服务热忱贴心，沟通协调能力较强，深受群众信赖。
一、护佑新生，
筑牢妇儿健康第一道防线
“大夫，听说咱们卫生院能免费做妇女三查，我今年45岁，能报名不？”“当然能！阿姨，您先登记信息，近期每天都可以来卫生院检查，如果您觉得离卫生院太远、来回不方便，我们也会安排人前往离您家近的村卫生室，筛查全程免费，若筛查发现异常，可协助及时转诊，您放心！”这是团队成员在村里宣传妇儿健康服务时的日常对话。彭家寨镇卫生院“医心相伴”家庭医生团队始终将生命之初的守护放在首位，把妇儿访视、妇科三查等服务送到城乡居民家门口。2025年，累计完成妇科三查服务276人次，通过早筛查、早发现、早干预，有效保障辖区妇女身心健康。
二、温情相伴，
守护夕阳安康无虞
“大爷，您好！今年的老年人免费体检开始了，您看您什么时候有时间可以来我们彭家寨镇卫生院体检，项目包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、心电图、B超等，全程免费。”“真是太感谢你们了，还特意给我打电话提醒。可是我腿脚不方便，今年的老年人体检，我没法自己去卫生院，这可咋办啊？”“大爷，您别担心，我们会安排医护人员带着体检设备上门给您做体检，空腹血糖、心电图、B超等都能查，保证不耽误您的健康检查！还能给您讲解体检结果，指导您合理用药、科学养生。”这样的对话，在公卫护士的手机里时常响起，也成为了家庭医生团队服务老年人的日常。2025年，65岁及以上老年人管理3830人，签约3775人，签约率98%，完成年度体检3371人，体检率83%。其中：为行动不便的老年人提供上门体检150人。每一次上门体检，团队成员都会提前与老人及家属沟通，确定体检时间，携带便携式体检设备，准时上门服务。
在辖区，有一位因脑梗后遗症长期卧床的张爷爷，血压控制一直是家属最操心的事。这天，家庭医生团队如约上门，一进门就先握住张爷爷的手，轻声问道：“张爷爷，今天感觉怎么样？咱们先量量血压，看看最近的情况稳不平稳。”测量完血压，团队成员仔细核对了爷爷的用药清单，转头耐心地对家属叮嘱道：“爷爷现在血压有点偏高，咱们今天得把这个药的服用时间记牢，不能漏服也不能随意加量。另外他长期卧床，你们每天一定要多帮他翻身、活动肢体，这能有效预防压疮和下肢血栓，咱们多费心，老人就能少受点罪。”讲解完护理要点，团队成员注意到张爷爷望着窗外，情绪有些低落，便坐在床边轻轻拍着他的肩膀，温柔地疏导：“张爷爷，您现在恢复得挺好的，血压慢慢稳住了就是好兆头。咱们慢慢来，坚持做些简单的肢体锻炼，说不定哪天就能自己坐起来，还能出门晒晒太阳呢！咱们都陪着您，您要有信心。”专业的随访指导加上暖心的心理疏导，让家属心里踏实了许多，连连感谢团队的贴心服务。除了老年人健康管理，家庭医生团队还重点关注辖区高血压、糖尿病等慢性病老年患者的健康状况，建立慢性病患者健康管理档案，定期开展上门随访、用药指导、健康监测等服务，帮助患者控制病情，提升生活质量。2025年，辖区糖尿病患者健康管理率100%，签约率98%，履约率98%；高血压患者健康管理率97%，签约率99%，履约率95%。
三、精准施策，
打通慢病康复“最后一公里”
“哎呦丫头，今天下大雪，路又滑，你们还特意过来看我了啊，真是太感谢你们了，快进来家里暖和一点。丫头，我这慢阻肺又犯了，最近喘得厉害，家里的氧气也快用完了，能帮忙想想办法不？”“阿姨，您别慌，您先坐下休息，我们卫生院每周可以为慢阻肺患者提供两次免费吸氧服务，可以缓解您呼吸困难的症状，明天上级专家来卫生院坐诊，再给您调整一下治疗方案，针对性治疗，您的症状一定会慢慢好转的。”一句及时的回应，一句贴心的安慰，是团队对慢病患者的郑重承诺，也是团队践行“医心相伴”服务理念的生动体现。彭家寨镇辖区慢病患者较多，其中慢阻肺、尘肺病、高血压、糖尿病等慢性病患者占比较大，这些患者需要长期服药、定期复查，部分患者行动不便，就医和康复存在诸多困难。为了切实解决慢病患者“看病难、康复难”的问题，“医心相伴”家庭医生团队坚持精准施策、分类服务，依托卫生院的医疗资源，为慢病患者提供个性化、全方位的健康管理和康复服务，打通慢病康复“最后一公里”。2025年，免费吸氧惠及43人，免费肺功能检测8人。
“我是一名尘肺病患者，在城西区富兴路彭家寨镇卫生院做康复治疗，治疗期间工作人员态度好，服务到位，充分体现了医者仁心，特来电表扬。”不少尘肺病患者纷纷表示肯定，有患者特意来电表扬。
对于尘肺患者，依托卫生院尘肺病康复驿站，为患者制定个性化康复计划，定期上门指导呼吸训练、肢体康复锻炼，帮助患者改善肺功能、提升生活质量。为了提高患者对康复治疗的参与度和积极性，增强患者自我管理意识，建立积分奖励机制，通过积分兑换康复用品的方式激励患者积极配合和参与康复。卫生院康复站地理位置较偏、距离公交车站较远，为解决患者出行难题，家庭医生团队提供了暖心的免费接送服务。患者提前一天通过电话或微信群预约，工作人员根据预约情况，规划最优行车路线，出车前检查车辆，全程由医护或志愿者陪同，详细记录每次接送的时间、人员、路线等信息。2025年，为2570人次尘肺病患者提供康复服务，通过综合康复治疗，约20%的患者血氧饱和度明显提升，30%患者咳嗽、咳痰症状缓解。通过中医适宜技术治疗，50%的患者颈肩腰腿、腹胀、消化不良等不适症状有效缓解，生活质量得到提升。
四、温情收尾，
传递生命最后一抹温暖
凌晨一点，夜色深沉，彭家寨镇卫生院家庭医生团队的身影仍奔波在乡间小道上，敲开了刚失去亲人的村民家门，轻声说道：“大叔，对不起，这么晚打扰您，我们接到消息就赶过来了，一方面核实老人离世情况，另一方面跟您说说殡葬政策和死亡医学证明书的办理流程，能帮您少跑趟。”丧属红着眼眶，哽咽着回应：“谢谢你们，这么晚还特意跑一趟，我正手足无措，不知道该怎么办才好。”一句深夜的问候，一声无助的回应，彰显着彭家寨镇卫生院“医心相伴”家庭医生团队对生命终期的坚守与温情。为确保丧属能够及时办理相关手续，减少奔波，家庭医生团队实行24小时服务，无论白天黑夜、刮风下雨，只要接到群众的求助或相关通知，都会第一时间赶到现场，协助丧属办理死亡医学证明书，讲解殡葬政策等相关事宜，全程跟踪服务，确保各项手续顺利办理。同时，团队成员还会对丧属进行心理疏导，安抚丧属的悲伤情绪，提醒丧属注意身体，避免因过度悲伤影响身体健康。2025年，共规范开具《死亡医学证明（推断）书》123份，殡葬政策宣传120次，用温情服务为生命画上圆满句号，也传递着基层医疗工作者的责任与担当。
初心如磐，使命在肩；医心相伴，温暖同行。彭家寨镇卫生院“医心相伴”家庭医生团队的成员们，常年扎根基层，走村入户，逐户为城乡居民发放家庭医生联系卡，卡片上清晰地印着家庭医生团队成员的姓名、联系电话、服务范围等信息，确保家家户户都能随时联系到家庭医生，遇到健康问题能够及时得到帮助。一张小小的家庭医生联系卡，串联起彭家寨镇辖区群众的全周期健康之路，也承载着家庭医生团队对群众的深情与责任。
从新生的呵护到夕阳的陪伴，从慢病的防控到生命的送别，彭家寨镇卫生院“医心相伴”家庭医生团队用脚步丈量着辖区的每一寸土地，他们没有惊天动地的壮举，却在平凡的岗位上默默坚守、无私奉献，用实际行动践行着“医者仁心”的誓言。未来，这支家庭医生团队将继续坚守初心、勇担使命，不断优化服务流程、提升服务质量，为辖区群众提供更优质、更高效、更贴心的全周期健康服务，让群众的健康更有保障、生活更有温度。
主办 | 青海省卫生健康委
编辑 | 改革网（青海）
来源 |省卫生健康委
审核 | 宣传处
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